Waimh-Vlaanderen Waimh-Vlaanderen Waimh-Vlaanderen Waimh-Vlaanderen Waimh-Vlaanderen Waimh-Vlaanderen
20 gasten online

Lidmaatschap

Aanvragen lidmaatschap

Persoonlijke Gegevens

Naam *
Voornaam *
Straat + nummer *
Postcode + plaats *
Provincie *
Land
Telefoonnummer
GSM-nummer
Faxnummer
E-mailadres *
RIZIV-nummer
Discipline *
Gevolgde opleidingen
Extra info

Werkgegevens

Werkadres 1 (*)
Setting:
Naam
Dienst
Gespecialiseerd in / gericht op het werken met
Straat + nummer
Postcode + plaats:
Provincie:
Land
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mailadres
Extra info
Werkadres 2 (*)
Setting:
Naam
Dienst
Gespecialiseerd in / gericht op het werken met
Straat + nummer
Postcode + plaats:
Provincie:
Land
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mailadres
Extra info
(*) : Indien privé-praktijk : adres en telefoonnummer invullen indien dit verschillend is van de thuisgegevens

Andere Gegevens

Geeft u toestemming om uw werkgegevens 1 kenbaar te maken (bv. aan andere instelling i.v.m. vacatures, opleidingen, studiedagen...) :
ja nee *
 
Geeft u toestemming om uw werkgegevens 2 kenbaar te maken (bv. aan andere instelling i.v.m. vacatures, opleidingen, studiedagen...) :
ja nee *
 
Geeft u toestemming om uw werkgegevens 1 op de WAIMH Vlaanderen-website te plaatsen ?
ja nee *
 
Geeft u toestemming om uw werkgegevens 2 op de WAIMH Vlaanderen-website te plaatsen ?
ja nee *
 
Bent u bereid om eventueel expertises aan te nemen ? Zo ja, zijn er eventueel voorwaarden en/of beperkingen ?
ja nee *

 
Bent u kandidaat om voor geschreven pers, radio of TV op te treden.
Indien ja, welke zijn uw interessegebieden.
ja nee *

Op welk telefoonnummer kan media u bereiken ?
 

Motivatie

Waarom wilt u lid worden bij Waimh-Vlaanderen.be? *

WAIMH-Vlaanderen vzw - Lindendreef 1 - 2020 Antwerpen - T. 03/290 35 28 of 0475/ 24 39 42 - E-mail: info@waimh-vlaanderen.be